Hikikomori Research Lab

@ Kyushu University, Fukuoka, Japan

Agreement form to use the materials which were originally produced by the Hikikomori lab @ Kyushu University

ひきこもり研究ラボ＠九州大学で開発されたマテリアルの使用に関する同意フォーム

If you are interested in using the materials which were originally produced by the Hikikomori lab @ Kyushu University, including for research or clinical purposes, Please enter the necessary information in the consent form below and press the content confirmation button.

九州大学ひきこもりラボで独自開発したツール（質問票やインタビューフォーム）をご自身の臨床もしくは研究で使用したい方は、下記の同意フォームに必要事項をご入力のうえ、内容確認ボタンを押してください。

* Mandatory questions

必須の質問です

Agreement 同意
* Please provide your full name. 氏名
* Mail address メールアドレス
* Country 国
* Affiliation 所属
Position 役職
* I agree to contact the principal investigator (Takahiro A. Kato: kato.takahiro.015@m.kyushu-u.ac.jp) regarding interest in other uses of the measure. 他の目的での使用を検討したい場合には、代表開発者（加藤隆弘）に連絡することに同意します。	YES
* I agree not to use the measure for financial profit. 商用で使用しないことに同意します。	YES
* Primary reason(s) 使用目的	Use as a material in a research study 臨床研究での使用 Use for clinical purposes 臨床での使用 Use for personal reasons (check for symptoms of hikikomori in yourself, a family member, etc.) 個人での使用（自分自身や家族のひきこもり状態の把握など） Others その他
Details of the purpose(s)
* Material(s) you want 希望するマテリアル	HiDE-I Japanese English Italian HiDE-S Japanese English Italian